La riforma sanitaria torna davanti alla Corte Suprema

Non c’è pace per l’Affordable Care Act, meglio conosciuto col nome popolare di Obamacare. Origine della rivolta del Tea Party nel 2010, principale argomento delle ultime campagne elettorali repubblicane, oggetto di ben 56 tentativi di revoca parziale o totale da parte della Camera dei rappresentanti a maggioranza conservatrice e di una miriade di ricorsi giudiziari, il 4 marzo la riforma sanitaria è tornata davanti alla Corte suprema degli Stati Uniti, che si è già pronunciata sulla legge nel 2012.

Manifestazione contro l'Affordable Care Act davanti alla Corte suprema, 4 marzo 2015

Manifestanti contro l’Affordable Care Act davanti alla Corte suprema, 4 marzo 2015

Stavolta i giudici supremi devono valutare la costituzionalità dei sussidi pubblici erogati alle persone con un reddito medio-basso per l’acquisto delle polizze sanitarie. Il ricorso, denominato King v. Burwell, è stato promosso da quattro cittadini della Virginia, che contestano la legittimità degli aiuti federali. Naturalmente i ricorrenti non sono cani sciolti, ma sono stati reclutati e sostenuti economicamente dal Competitive Enterprise Institute, un think tank conservatore, generosamente finanziato dalle principali corporation americane, che fa lobbying e promuove azioni giudiziarie contro la regolamentazione pubblica, soprattutto in materia ambientale.

La riforma sanitaria, entrata pienamente in vigore il 1 gennaio 2014, prevede l’obbligo (mandate) di dotarsi di un’assicurazione sulle spese mediche oppure di pagare una sanzione. Le persone con un reddito compreso tra il 133% e il 400% della soglia di povertà federale (cioè tra 15mila e 46mila dollari circa per un singolo e tra 31mila e 94mila dollari circa per una famiglia di 4 persone) hanno tuttavia diritto ad un sostegno pubblico per l’acquisto delle polizze, inversamente proporzionale alla ricchezza. Si calcola che i sussidi, erogati come crediti fiscali, arrivino oggi a coprire circa i tre quarti delle spese complessivamente sostenute per la copertura assicurativa, e che oltre l’85% delle persone che hanno acquistato una polizza abbia beneficiato di un aiuto pubblico.

Anche i ricorrenti beneficiano dei sussidi, ed è legittimo chiedersi per quale motivo essi abbiano proposto un ricorso che potrebbe danneggiarli. La risposta è semplice: la riforma sanitaria dispone che siano esentate dall’obbligo di assicurarsi le persone che dovrebbero spendere più dell’8% del loro reddito familiare per l’acquisto della polizza più conveniente offerta sul mercato. Se non ci fossero i sussidi – argomentano i ricorrenti – il costo dell’assicurazione sarebbe troppo elevato, e questo farebbe venir meno l’obbligo di comprare una polizza, con le relative sanzioni in caso di non ottemperanza.

Il vero oggetto del ricorso è in altre parole il mandate, che i conservatori giudicano un’intromissione illegittima del governo nella sfera privata e che è stato oggetto della precedente azione giudiziaria nel 2012. Allora la maggioranza della Corte suprema ritenne costituzionale la misura, giudicata in linea con il potere di tassazione conferito dalla Costituzione al Congresso federale.

Per comprendere l’oggetto del nuovo appello alla Corte suprema, è necessario fare un passo indietro e richiamare la complessa architettura della riforma sanitaria. L’Obamacare si fonda infatti su tre pilastri, strettamente interdipendenti: l’assicurazione obbligatoria, l’aumento del ruolo e della spesa del governo federale (i sussidi cui si è fatto riferimento, ma anche il potenziamento delle assicurazioni pubbliche per gli anziani e gli indigenti, Medicare e Medicaid) e, infine, la creazione di nuovi mercati assicurativi regolamentati (denominati exchange).

Gli exchange, operativi dal 2014, rappresentano un nuovo mercato delle polizze sanitarie, al quale gli individui non assicurati e le imprese possono ricorrere per l’acquisto della copertura. Grazie al nuovo mercato, cui è possibile accedere tramite un portale web, i beneficiari possono contare su un’offerta più trasparente e competitiva, e beneficiano della tutela garantita dalle nuove norme che il Congresso ha imposto alle compagnie assicurative. Le assicurazioni, ad esempio, non possono più negare le polizze alle persone con “condizioni pre-esistenti”, cancellarle nel momento in cui il beneficiario si ammala, operare discriminazioni di genere e di età nel calcolo dei premi, porre limiti alla copertura e aumentare il costo dell’assicurazione in modo discrezionale.

La riforma sanitaria affidava la responsabilità di istituire gli exchange in prima istanza agli Stati. Secondo un meccanismo assai frequente nel sistema federale statunitense, il governo centrale sarebbe intervenuto solo se gli Stati si fossero tirati indietro. Contrariamente alle aspettative, tuttavia, solo 16 Stati hanno creato i loro exchange, spingendo il governo all’istituzione di un mercato federale operativo negli altri 34 Stati attraverso il portale HealthCare.gov.

Manifestanti a favore dell'Affordable Care Act davanti alla Corte suprema, 4 marzo 2015

Manifestanti a favore dell’Affordable Care Act davanti alla Corte suprema, 4 marzo 2015

Il caso King v. Burwell è incentrato su poche parole: in una sezione apparentemente poco rilevante nelle 2.000 pagine della riforma, la legge afferma che i sussidi per l’acquisto delle polizze possono essere riconosciuti a coloro che accedono al mercato (exchange) «istituito dallo Stato». Come si è detto, però, solo 16 Stati hanno istituito un exchange. È un passaggio isolato, incoerente con altre parti e con lo spirito della legge, probabilmente frutto di una certa sciatteria legislativa. Eppure, se la Corte scegliesse di interpretare letteralmente la legge, come chiedono i ricorrenti, i sussidi federali sarebbero negati ai 7,5 milioni di persone che attualmente ne beneficiano, pur avendo comprato la polizza su HealthCare.gov.

Come nel 2012, anche il caso King v. Burwell potrebbe minare la tenuta della riforma sanitaria, le cui componenti sono – come si è detto – interconnesse. Infatti, se da un alto l’assicurazione è ora garantita alle persone con una salute più precaria, dall’altro le compagnie beneficiano di molti milioni di nuovi clienti, grazie al mandate e agli aiuti concessi dal governo federale. In tal modo al nuovo mercato regolamentato partecipano anche gli individui sani e più giovani, che normalmente tendono a non assicurarsi. Questo contribuisce a distribuire su una base più ampia il peso dei rischi derivanti dall’assicurazione dei soggetti meno sani e a contenere i costi totali del sistema.

Se la concessione dei sussidi pubblici venisse dichiarata incostituzionale nei 34 Stati che non hanno istituito un exchange, i soggetti meno abbienti sarebbero costretti a rinunciare alla copertura assicurativa, fatta eccezione per le persone meno sane. Questo, tuttavia, spingerebbe inevitabilmente le compagnie ad aumentare i premi, oppure a rinunciare a partecipare agli exchange, alimentando un circolo vizioso segnato da incremento dei costi, uscita di fornitori e clienti dal mercato regolamentato e aumento del numero di individui non assicurati.

Sarebbe la fine dell’Obamacare, almeno in una vasta parte del Paese: un vero sogno per i conservatori, un problema per l’amministrazione Obama e, soprattutto, per i circa 20 milioni di persone che hanno avuto accesso per la prima volta ad un’assicurazione sanitaria (l’obiettivo originario era di arrivare ad oltre 32 milioni di nuovi assicurati entro il 2019).

Il destino della legge è ora nelle mani della Corte suprema, che pronuncerà la sua sentenza alla fine di giugno.

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