“Giving America the great HealthCare it deserves!” Trumpcare e la geografia della politica assicurativa sanitaria americana

Il reporter di Bloomberg dal Congresso, Steven Dennis, ha recentemente notato come l’Obamacare, dalla sua entrata in vigore, abbia avuto ben più delle classiche nove vite. Negli anni è sopravvissuto all’elezione dell’ex senatore del Massachusetts Scott Brown, a due confronti con la Corte Suprema, all’elezione presidenziale del 2012, allo shutdown in Parlamento del senatore Ted Cruz, alla débâcle del sito Healthcare.gov e ai tentativi di riforma repubblicani: American Health Care Act della Camera, Better Care Reconciliation Act del Senato, la Graham Cassidy e lo “skinny repeal”.

Proprio dopo il cocente fallimento dei Repubblicani del Congresso nell’abbattere l’Obamacare nel corso di quest’anno, il presidente Trump ha deciso di prendere in mano la situazione, firmando un ordine esecutivo volto a indebolire la riforma sanitaria voluta da Obama nel 2010.

Il provvedimento ha come obiettivo l’aggiramento di alcuni standard imposti dall’Affordable Care Act, con le piccole imprese e gruppi d’individui che potrebbero formare associazioni – talora anche superando i confini tra stati dell’Unione, come tuttora stabilisce la legge – per fornire piani sanitari comuni alternativi a quelli dell’Obamacare, detti “Associative health plans”, con costi competitivi, ma offrendo una minore copertura e maggiore discrezionalità su chi possa accedervi (in relazione alla storia sanitaria e alle patologie di cui potrebbe essere affetto l’eventuale richiedente).

Una misura, nelle parole del presidente, che “sarà un sollievo per milioni di persone, aumenterà la competizione, le opzioni e l’accesso, diminuendo i costi delle polizze”. Potenzialmente, si tratta di un vero e proprio terremoto nel mercato delle assicurazioni sanitarie, con cittadini che potranno acquistarne fuori dal circuito “tradizionale” previsto dalla legge (e al di fuori da vincoli previsti dall’Obamacare), a discapito di altri che vedranno i propri premi aumentare considerevolmente, oppure che si troveranno direttamente fuori dal mercato assicurativo.

“Una segmentazione del mercato”, ha spiegato Kevin Lucia (Georgetown University), “che nel tempo porterà a costi diversificati, rendendo il circuito dell’ACA sempre più caro e meno attraente per la parte di consumatori sani”. Quello che ne risulterebbe è una netta separazione tra persone generalmente sane e non: le prime saranno maggiormente disposte ad acquistare a basso costo, potendo ricorrere anche alle coperture assicurative a breve termine – “Short-term health plans”, destinate a chi è temporaneamente senza lavoro, attualmente limitate a tre mesi, ma che nei piani del nuovo presidente dovrebbero allungarsi a 364 giorni, rinnovabili – mentre le altre, rimaste sotto l’ombrello dell’Obamacare, patirebbero dalla “fuga” di persone sane un notevole aumento dei costi.

Secondo Larry Levitt, della Kaiser Family Foundation: “Il chiaro intento dell’ordine esecutivo è quello di creare un mercato parallelo, al di fuori delle protezioni richieste dall’Affordable Care Act, esponendo parte della popolazione in salute a minori benefici ed un abbattimento dei premi, lasciando indietro la parte maggiormente esposta del paese”.

Un ritorno al passato, dunque, con una corsa al ribasso che la legge del 2010 aveva cercato di fermare, richiedendo che le assicurazioni sotto la dicitura “Association health plans”, contrattate da associazioni o imprese per i propri dipendenti caratterizzate da costi vantaggiosi a fronte di servizi limitati, fornissero trattamenti ospedalieri, maternità e medicinali, impendendo alle piccole imprese riunite di potersi concentrare su pacchetti “ridotti”.

L’ordine esecutivo mira ad allentare la presa del governo federale principalmente su due punti: il requisito che i gruppi associatisi provengano dal medesimo stato e che essi si costituiscano con l’unica ragione di fornire coperture sanitarie. Ma non solo, con l’annunciata fine del programma federale previsto dall’Obamacare per sovvenzionare le franchigie ai redditi più bassi, degli effetti si produrranno anche sulle compagnie assicurative che, per compensare l’improvvisa perdita di miliardi di fondi pubblici saranno “costrette” ad aumentare i premi del soggetto che si assicura al contraente assicuratore almeno del 10-30%.

Si creerebbe così un circolo vizioso che mostra come un sistema legale monco non porti beneficio a nessuno. L’Obamacare ha, infatti, due diversi programmi di sovvenzione. Un primo – “Premium subsidies” – volto a ridurre i premi mensili per le fasce di popolazione a rischio povertà, chiamate a spendere una minima percentuale del proprio reddito sui premi, che Trump al momento non intende toccare. Il secondo – “Cost-sharing reduction subsidies” – instaura un sistema di sovvenzioni per la riduzione dei pagamenti e delle franchigie per coloro che guadagnano meno del 250% sul Federal Poverty Level.

Dichiarando l’interruzione di questo secondo programma, le compagnie di assicurazione devono ancora, per legge, fornire sovvenzioni per gli iscritti a basso reddito, nonostante il governo abbia smesso di fornire denaro. Una perdita enorme che le compagnie compenseranno con l’aumento dei premi. E questo ci riporta al primo programma di sovvenzione. Quando i premi aumentano, significa che il governo federale deve spendere ancora più soldi sulle sovvenzioni per ampie fasce di popolazione (anche meno povere). Secondo l’ufficio del bilancio del Congresso, questa decisione porterà, in un decennio, a 194 miliardi di dollari in più inviati dal governo federale per sovvenzionare i piani sanitari che partecipano a Obamacare. Così, mutilando la riforma sanitaria del 2010, l’amministrazione Trump creerà una politica in cui si spendono più soldi ma con un accesso ai servizi sanitari ridotto.

Il fatto che Trump abbia firmato un ordine esecutivo non significa che produrrà necessariamente un effetto immediato, anche perché molti dei suoi aspetti non sono ancora del tutto chiari. Ci sono almeno cinque “big questions” da affrontare.

  • Quando entrerà in vigore?

Tecnicamente, il presidente ha chiesto alle agenzie federali di prendere in considerazione nuove regolamentazioni che permettano di raggiungere gli obiettivi fissati dall’ordine. Il processo di “rulemaking” federale sarà abbastanza lungo e difficilmente porterà alcun risultato prima della fine dell’anno.

  • Quali parti dell’Obamacare sono state prese di mira?

Sono due, abbastanza importanti da poter mettere in ginocchio l’intero impianto legislativo. Una è la parte riguardante le “Association health plans”: se queste verranno considerate al pari delle grandi imprese, esse saranno escluse dai requisiti legali sugli “essential health benefits”, limitando il raggio d’azione della legge soltanto su individui e piccole aziende. L’altra parte riguarda le “short-term insurance”: escluse dall’Affordable Care Act, ma limitate dalla legge ad un massimo di tre mesi, l’obiettivo dell’ordine esecutivo è quello di permettere ai fornitori di negare la copertura sulla base della storia medica dell’individuo, aumentando i costi per i soggetti più a rischio e limitandone notevolmente i benefici.

  • Mercato individuale, mercato delle imprese: come si formano e chi può acquistare assicurazioni sotto le “Association health plans”?

Questa è la domanda più difficile e che maggiormente influirebbe sul destino dell’Obamacare. L’ordine esecutivo impone al Dipartimento del Lavoro di espandere la disponibilità di “Association health plans” nell’ambito della ERISA (Employee Retirement Income Security Act del 1974). Nata in risposta al fallimento di diversi piani di pensionistici negli anni Sessanta, la legge parla di “employee welfare benefit plans”, definiti come “piani, fondi o programmi istituiti da un datore di lavoro o da un’organizzazione di dipendenti” allo scopo di fornire ai propri partecipanti o beneficiati – “mediante l’acquisto di assicurazioni” – assistenza medica, chirurgica e ospedaliera. I partecipanti, dunque, devono essere dipendenti, ex impiegati o membri di organizzazioni di dipendenti.

Questi piani sanitari sono soggetti anche alla HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996) che vieta, ad esempio, la negazione della copertura dei dipendenti in base al loro stato di salute. E’ precisamente su questo impianto che si è aggiunto l’Affordable Care Act del 2010.

Tutte leggi che lascerebbero relativamente poco spazio di manovra alle “Associations health plans”, che per definizione non sono piani offerti da un datore di lavoro ai dipendenti. Lo stesso Dipartimento del Lavoro ha mantenuto una lettura piuttosto severa a riguardo, considerando come queste associazioni si sono spesso rivelate delle truffe, limitandosi ad accettare la “bona fide” di gruppi di datori di lavoro legati da interessi comuni (diversi dalla semplice copertura di un piano sanitario), considerandone l’associazione come operante di un’unica impresa.

Su questa eccezione Trump si gioca il grosso della partita, imponendone l’ampliamento per indebolire l’Affordable Care Act, che invece non riconosce alle associazioni alcuno status speciale. L’impatto sull’attuale sistema di mercato assicurativo regolato sarebbe devastante. Le “Association health plans”, in quanto associazioni di individui e imprese capaci legalmente di acquistare una copertura assicurativa per tutti i propri dipendenti o i facenti parte dell’associazione, comprometterebbero il mercato dei piccoli gruppi compatibili con ACA costretti ad aumentare notevolmente i premi. Una nota della Casa Bianca spiega che la via intrapresa permetterà ciò alle “existing organizations” o a gruppi appena formatisi “for the express purpose of offering group insurance”.

  • Cosa resterebbe del “minimal essential coverage”?

Altra domanda irrisolta ma importante. Dal 2010, il principale deterrente a che alcuni individui optassero per delle coperture a bassi costi e bassi servizi è stato che molte di quest’ultime non avessero la qualifica di “minimal essential coverage”. Una qualifica piuttosto severa nell’attuale impianto di legge, detto anche “qualyfing health coverage” e da riportare mensilmente nelle Federal Income Taxes. Se questo impianto normativo dovesse decadere comporterebbe, in particolare, l’eliminazione delle sanzioni previste per mancata copertura assicurativa, incentivando molte persone, perlopiù giovani e sane, ad abbandonare l’Obamacare per comprare pacchetti assicurativi a basso costo, con pesanti conseguenze sul mercato.

Ora, l’ordine esecutivo non fa alcun accenno a una definizione di copertura minima, ma la volontà espressa di allargare le coperture assicurative a breve termine fino a 364 giorni e la nuova dimensione che assumerebbero le “Association health plans” sconvolgerebbero completamente la situazione.

  • La palla passa in mano agli stati e alle corti?

Finché il “rulemaking” federale sulle direttive di applicazione dell’ordine esecutivo non farà il suo corso, non lo sapremo. Il tradizionale braccio di ferro tra autorità statali e governo federale potrebbe esserci, ma dipenderà dal margine di manovra che le prime avranno nel nuovo quadro: in caso di mantenimento di poteri di controllo sarebbero un importante deterrente per limitare la migrazione verso piani assicurativi a basso costo e scarse coperture, ma una riduzione dei finanziamenti del Medicaid – il programma federale sanitario per le famiglie a basso reddito – riaprirebbe vecchie diseguaglianze del sistema sanitario statunitense. Per quanto riguarda le corti, siamo alla mera speculazione, quelle di Trump sono ancora poco più che linee guida (o minacce).

Raramente, però, nella storia recente degli Stati Uniti si è assistito a così tanti e insistenti tentativi nell’abbattere una legge. I fallimenti dei tentativi, finora susseguitisi tra i repubblicani, di indebolire o annullare l’Obamacare e l’intero impianto legislativo che soggiace sotto tale nome sono molteplici e si caratterizzano non solo per la sostanziale impopolarità di cui essi hanno goduto nella loro “breve” vita, ma soprattutto per l’incapacità di rispondere a un paese che chiede maggiore sicurezza sulla salute, coperture universali e nessun taglio al Medicaid.

La campagna finora attuata dai repubblicani si è scontrata con la durezza dei numeri e delle previsioni fornite dal Congressional Budget Office, organo che ha mostrato come tutte le proposte repubblicane comporterebbero tagli fino al 30% sul Medicaid (centinaia di miliardi di dollari) e la perdita della copertura assicurativa per milioni di cittadini. Il loro effetto sarebbe quello di garantire una copertura assai inferiore, una ri-liberalizzazione del mercato delle polizze, a fronte di tagli notevoli a Medicaid, Medicare e programmi di sovvenzione, a cui corrisponderebbero una diminuzione dei finanziamenti per gli stati e le stesse compagnie assicurative, ma non meno spese per il governo federale.

C’è di più, i conti del CBO, le proiezioni della Kaiser Family Foundation e della Cooperative Congressional Election Study, mostrano come queste proposte di legge peseranno maggiormente proprio sugli stati su cui Donald Trump ha costruito la propria vittoria elettorale.

“Obamacare, for whatever reason, favors four blue states against the rest of us”, aveva detto il senatore della South Carolina Lindsey Graham lo scorso settembre, difendendo la propria proposta di riforma (Graham-Cassidy, quest’ultimo senatore della Louisiana), l’ultima a cadere in ordine di tempo. L’illusione era quella di poter togliere finanziamenti federali ai ricchi bastioni liberal – California, New York, Massachusetts, Maryland – per dare, in uno spirito di novello Robin Hood, ai “poveri stati rossi rimasti indietro, a languire”.

Un’idea che faceva acqua da tutte le parti. Innanzitutto, gli stati che hanno ricevuto la maggior parte dei soldi dall’Affordable Care Act sono quelli che hanno espanso il Madicaid, mentre gli altri stati non hanno goduto di simili finanziamenti perché non sono voluti intervenire. Inoltre, l’idea di “redistribuzione” di Graham e Cassidy nascondeva la volontà di restringere il Medicaid, semplicemente allocando meno fondi, con minori benefici.

Gli stati maggiormente colpiti da questo programma non sarebbero stati né la California, tantomeno New York, bensì le aree rurali, che avevano provveduto ad ampliare la base del Medicaid per venire incontro alla straordinaria situazione di crisi sanitaria. Louisiana, Arkansas, Arizona, Kentucky, West Virginia , New Mexico, ma anche Ohio, Indiana, Maine, Iowa, Alaska, North Dakota, e Montana, feudi repubblicani, tra i più poveri del paese, con tassi di mortalità infantile tra i più alti ed in prima linea nella guerra alla droga, patirebbero più di tutti i tagli sul lungo periodo (lo studio Avalere ha calcolato riduzioni da centinaia di miliardi di dollari tra 2026 e 2030).

Tutti i programmi di riforma finora avanzati dal Partito Repubblicano cozzano anche con le condizioni della propria base elettorale. Le leggi offrono riduzioni all’assistenza per anziani e persone a basso reddito, soprattutto nelle aree rurali: i gruppi che con maggior forza hanno spinto Trump alla Casa Bianca. La working class bianca è formata da persone che, allo stato attuale, sono escluse dal piano Medicaid e non potrebbero permettersi i costi di un’assicurazione sanitaria se cambiassero le carte in tavola. Tra gli anziani (programma Medicare) e la popolazione rurale il colpo sarebbe ancora più duro, considerati i già alti costi dei premi che ci sono in queste aree a causa della minor competizione.

Esiste, infine, uno stato dove gli effetti della “cura” Trump già si vedono da tempo. In Tennessee le leggi sulle assicurazioni hanno effettivamente creato una scappatoia dove una “Association health plan” detta Farm Bureau non è soggetta ai requisiti dell’Obamacare e può offrire pacchetti a prezzi inferiori, con minori coperture, riversando maggiori costi sui premi dei malati.

Farm Bureau è aperta a tutti i residenti del Tennessee, non è necessario essere allevatori e conta circa 23mila membri, fuoriusciti dal cono d’ombra dell’Obamacare, grazie al fatto che queste assicurazioni, in base alla legge statale del 1993 sulle associazioni no profit, non devono rispondere ai requisiti dell’Affordable Care Act giacché non assimilabili ad assicurazioni sanitarie. Tutto a danno della legge del 2010. Queste persone, probabilmente giovani e sane, hanno stretto assicurazioni “ridotte”, segmentando il mercato interno e comportando un aumento dei costi per tutto il resto della comunità. Nel 2017 un piano assicurativo di medio livello costa circa 472$ al mese, con premi tra i più alti degli Stati Uniti. Un problema grave, se si considera che molte compagnie vedendo in questo un venir meno degli obblighi legali del “minimun coverage” hanno deciso di lasciare il mercato statale. Per il 2018, circa 40mila residenti nella sola città di Knoxville (Tenn.) sono chiamati a firmare un’assicurazione individuale, ma potrebbero perdere la loro copertura, dal momento che nessuna compagnia presenterà offerte aderenti all’Affordable Care Act. Il Tenneessee diverrebbe così il “ground zero” dell’uscita di scena dell’Affordable Care Act, secondo il governatore Bill Haslam: la riapertura, negli Stati Uniti, di un fronte sociale per una parte povera e malata della popolazione che sarebbe chiamata a confrontarsi con un sistema assicurativo sanitario ferocemente discriminante verso di loro.

 

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